Фамилия, имя, отчество: ___________
Дата рождения: _____
Документ, удостоверяющий личность: вид ____ серия _ № _____
выдан __________ дата выдачи ___
Адрес регистрации: ____________
Контактный телефон: _____ E-mail: _____
Статус (нужное подчеркнуть): родитель / усыновитель / опекун / попечитель
Документ, подтверждающий полномочия (для усыновителя, опекуна, попечителя): __________
Фамилия, имя, отчество: ___________
Дата рождения: _____ Полных лет: __
Документ, удостоверяющий личность (при наличии): вид ____ серия _ № _____
Выбранная услуга (нужное подчеркнуть): клубная карта / программа «Бокс для детей» / групповые программы / персональные тренировки
Иное: ___________
Я, законный представитель, указанный в разделе 1 настоящей формы, действуя в интересах несовершеннолетнего, указанного в разделе 2, настоящим:
3.1. Даю согласие на заключение несовершеннолетним договора об оказании физкультурно-оздоровительных услуг с Индивидуальным предпринимателем Шишиневой Жанной Владимировной (ОГРНИП 326774600033517, ИНН 503610600008, коммерческое обозначение TORRETI GYM) на условиях Публичной оферты, размещённой по адресу https://torreti.ru/oferta, и на посещение несовершеннолетним Фитнес-клуба.
3.2. Подтверждаю, что ознакомлен и согласен с Публичной офертой (https://torreti.ru/oferta), Правилами Клуба (https://torreti.ru/rules), Прейскурантом (https://torreti.ru/prices), Порядком расчёта фактически понесённых расходов и возврата денежных средств (https://torreti.ru/refund), Согласием на обработку персональных данных (https://torreti.ru/personal-data-consent) и Политикой обработки персональных данных (https://torreti.ru/privacy-policy), и обязуюсь довести содержание Правил Клуба до сведения несовершеннолетнего.
3.3. Подтверждаю, что состояние здоровья несовершеннолетнего позволяет ему заниматься физической культурой в объёме выбранной услуги, что медицинских противопоказаний, о которых не уведомлён Исполнитель, не имеется, и что при наличии хронических заболеваний либо перенесённых травм мною получена консультация врача. Ответственность за достоверность настоящего подтверждения несу я.
3.4. Принимаю на себя ответственность за безопасность несовершеннолетнего вне периода группового или персонального занятия, проводимого тренером Исполнителя, а также обязуюсь возместить ущерб, причинённый несовершеннолетним имуществу Исполнителя.
3.5. Даю согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего и своих персональных данных Оператором на условиях, изложенных в Согласии на обработку персональных данных (https://torreti.ru/personal-data-consent), в объёме: фамилия, имя, отчество, дата рождения, контактный телефон, адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о членстве, посещениях и расчётах, а также данные, указанные в разделах 1 и 2 настоящей формы, — для целей заключения и исполнения договора, идентификации при проходе в клуб, ведения учёта посещений и расчётов, исполнения обязанностей, установленных законодательством Российской Федерации.
3.6. Настоящее согласие действует в течение срока действия договора и 5 (пяти) лет после его прекращения и может быть отозвано мною в любое время путём направления письменного заявления по адресу Оператора либо на torreti.gym@gmail.com в порядке, предусмотренном разделом 9 Согласия на обработку персональных данных.
Отметка проставляется собственноручно. Отказ не влияет на возможность посещения клуба и объём оказываемых услуг.
| Отметка | Содержание согласия |
|---|---|
| ☐ | Согласен на обработку фотографического изображения лица несовершеннолетнего для целей пропускной системы Фитнес-клуба |
| ☐ | Согласен на получение на указанный мною телефон и e-mail информационных и рекламных сообщений (акции, расписание, специальные предложения) |
| ☐ | Согласен на фото- и видеосъёмку несовершеннолетнего в ходе групповых занятий и мероприятий клуба и использование материалов в информационных каналах Фитнес-клуба |
Настоящее согласие дано мною свободно, своей волей и в своём интересе. Указанные сведения достоверны.
Дата: «__» ____ 20____ г.
Подпись законного представителя: _____ / _________ /
Отметки Исполнителя
Документ, удостоверяющий личность законного представителя, предъявлен. Документ, подтверждающий родство (полномочия), предъявлен.
Принял: администратор _____ / _________ /
Дата приёма: «__» ____ 20____ г.
Индивидуальный предприниматель Шишинева Жанна Владимировна (коммерческое обозначение: TORRETI GYM)
ОГРНИП 326774600033517, ИНН 503610600008
Адрес: 108823, г. Москва, поселение Рязановское, посёлок Знамя Октября, мкр. Родники, д. 8, пом. 586
Телефон: +7 926 620-63-19 · E-mail: torreti.gym@gmail.com · Сайт: https://torreti.ru